王莹1 刘永芳1 熊志强1 李若诚1
摘要：[目的]总结名老中医付义临床应用细辛的经验，为后学之人提供借鉴。[方法]通过总结分析名老中医付义使用细辛的规律和方法，学习名老中医付义对细辛的药性及现代药理的认识、临床使用细辛的用法和用量，总结名老中医付义运用细辛经验。[结果]名老中医付义将细辛应用于寒邪引起的咳、痛、痹等症。使用细辛时既尊崇经方，又结合现代药理对细辛的研究。遣方用药灵活，运用细辛的经验颇为独到，临床每收良效。[结论]名老中医付义应用细辛临床疗效好，值得借鉴。
关键词：名老中医；付义；细辛；经验总结
Experience Summary on Famous Chinese Medicine Practitioner Fuyi in Using Asarum
Abstract: [Objective]Fuyi is a famous Chinese medicine practitioner, summarize his experience in useing asarum for future students.[Method]Through analyzing the laws and methods of Fuyi in useing asarum，study the modern pharmacology、the usage and dosage of asarum,then summarizes the experience of Fuyi.[Results] FuYi applied asarum to cough, pain and paralysis caused by cold. Fuyi used asarum not only respects the scriptures but also combines modern pharmacology with the study of asarum.[Conclusion] The clinical effect of Fuyi application is good and worthy of reference.
Key words: Famous Chinese medicine practitioner,Fuyi,asarum, Experience summary
付义为国家中医药管理局确定的全国第六批老中医药专家继承工作指导老师，江西省名中医。中医临床工作50年，临床诊疗中强调辨证论治，讲究因时、因地、因人治异，擅以中药治疗咳、痹、痛等急性病症。名老中医付义2017，12-2018，2处方中，使用了细辛的处方数量达291张。对此291张处方进行分析，总结如下：
1.配伍与主治：
细辛性温味辛，归心、肺、肾经。功效祛风散寒，祛风止痛，通窍，温肺化饮[1]。东汉《神农本草经》记载：“细辛，味辛，温。主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身延年”。
付老常用细辛与它药配伍，广泛用于临床：
1.1配伍麻黄、附子共97张处方，治疗表寒咳嗽、风寒头痛、胸闷心悸、喷嚏鼻渊、牙龈肿痛、关节痹痛、腰膝冷痛。麻黄附子细辛汤出自仲景的《伤寒论》：少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。付老认为：麻黄性温味苦辛，归肺、膀胱经，有发表宣肺利水之功，其不但能透邪于皮肤毛孔之外，还能深入积痰凝血之中，温通经脉；附子辛热燥列、有毒。归心、肾、脾经。可通行 十二经脉，走而不守，外可达皮毛而除表寒，内可达脏腑而温冷痛，具有回阳救逆、补火助阳、温中散寒的功效。细辛，辛温性烈，外散风寒，内化寒饮，上疏头风，下通肾气。三药同用具有极其强大的温阳通脉、祛瘀涤痰之功，凡属寒邪久凝、血脉瘀阻之证皆可应用。
1.2配伍款冬花、紫菀共56张处方：用以治疗咳嗽痰喘、久咳不愈及小儿咳逆。款冬花辛温微苦，归肺经，主润肺下气，止咳化痰，用于新久咳嗽，喘咳痰多，劳嗽咳血；紫菀性温味苦，入肺经，温肺下气，消痰止咳；加上细辛的辛温宣散，三药合用治咳嗽痰喘、上气不止疗效颇佳。《圣济总录》中的“七味半夏汤”中含有此搭配。
1.3配伍干姜，五味子共41张处方：用以治疗咳喘气逆、表寒里饮。干姜味辛性热。入心、肺、脾、胃经，功能辛开温肺，燥湿化痰；五味子，皮肉甘酸、归肺、心、肾经。既能益气生津、补肾养心，又能敛肺气归肾，而收止咳平喘，擅治久咳虚喘。加上细辛上行入肺，以发散在表之风寒；下行入肾，以散肾经之风寒。三药均入肺经，味或辛或酸，辛能发散，酸能收涩，一散一收，相互制约，不至发散太过，也不至收敛过多，能更好的发挥其各自功用。《伤寒论》中小青龙汤、真武汤均有此搭配。
1.4配伍川乌、草乌共24张处方：治疗寒湿闭阻、关节痹痛、手足厥冷疼痛、脘腹冷痛。川乌味辛性温，有大毒。入心、肝、肾经。具有祛风除湿，温经止痛之功效。草乌性热味辛苦，有大毒，归经归心、肝、肾、脾经。具有祛风除湿、散寒止痛之功效。配上细辛发散少阴风寒，搜剔筋骨风湿而止痛。三药合用可散寒祛湿、化瘀通经而止痛。
1.5配伍羌活、独活共19张处方：治疗风寒夹湿之头痛、关节痛。羌活辛温芳香味辛苦，有散表寒，祛风湿，利关节的功效，还是治太 阳经头痛的引经药，独活性味辛苦、温，善除久痹、祛风寒湿邪；细辛善止少阴头痛。张元素的九味羌活汤细辛助羌活祛风散寒而止痛，在孙思邈《备急千金药方》中的独活寄生汤以细辛助独活散风寒之邪、除经络之湿而止痹痛，刘完素的大秦艽汤中细辛配伍羌、独活可助二者祛风散邪，增强疏散风邪之力。此3药配伍可治疗风寒夹湿之痹症引起的关节痛、头痛等。
1.6细辛配川芎：共21张处方。治疗风邪头痛、牙痛。川芎味辛性温，芳香走窜，为血中气药。可祛风活血而止头痛，为治诸经头痛之要药，擅治少阳、厥阴经头痛。细辛芳香辛散，祛风止痛，为治少阴经头痛(脑痛连齿)之要药。两药相伍，可祛风止痛，是治疗风邪头痛、牙疼的常用组合。代表方有《太平惠民和剂局方》的川芎茶调散。
1.7细辛配辛夷 ：共17张处方。治疗鼻渊。辛夷味辛性温，入肺、胃经。能助清阳上行于头面，祛风邪、通鼻窍，为治疗鼻渊要药。细辛气盛味烈，清而不浊，能通达周身之阳气，宣郁滞而通诸窍。细辛、辛夷合用，辛散温通，能升达清气、通利鼻窍。治鼻内壅塞，涕出不已，或气息不通，或不闻香臭。
1.8细辛配伍炙甘草：处方共16张。治疗胸痹、心悸。炙甘草为生甘草片用蜂蜜拌匀、炒至不粘手取出摊晾,然后入药者。功效润肺和中、补脾益气。炙甘草汤方中就以炙甘草为君药，是治疗“脉结代，心动悸”之要方。加上细辛辛温性烈，外可温散风寒，内可温肾气通心脉。细辛配炙甘草，可治疗寒邪闭阻心脉引起的胸痹心痛。
2.因地、因时、因人制宜
付老生活在江西九江，地处长江以南，纬度偏低，气候特点是春寒多雨、夏季闷热、秋燥冬冷，四季分明。这的居民春季易冒雨受凉夹湿；夏季易感受暑湿之邪；秋季多见燥邪伤人；冬季多见寒邪致病。此次统计中付老开方的时间为2017年12月至2018年2月间，在24节气中分属冬至、小寒、大寒、立春、雨水，也是老百姓口中的“数九寒天”，是九江地区最冷的时间，最高气温不到10°，最低气温接近0°；加上九江地区，大部分老百姓家中无暖气，这个季节的疾病多与“寒”有关。寒为阴邪，易伤阳气。《素问·至真要大论》提出“寒者热之，热者寒之”的治则，治疗“寒性”疾病，多用温热类药物。细辛，辛温性烈，外散风寒，内化寒饮，可用于治疗外感或内伤引发的“寒性”疾病。徐灵胎在《神农本草经百种录》中云：“细辛性温，能驱逐寒气，故其疏散上下之风邪，能无微不入，无处不到也”，说明细辛之温除了疏风散寒，更能通彻表里。寒性凝滞，凝滞就是凝结阻滞不通之意。不通则痛，疼痛是寒邪致病的重要特征；不通则成瘀，寒邪伤人，可使气血凝结、经脉阻滞，气、血、痰瘀是寒邪致病的特点。细辛辛香走窜，通利诸窍，可温通经脉，而化瘀止痛。寒性收引，寒邪致病可使气机收敛，腠理闭塞，经络筋脉收缩而挛急。细辛味辛性温，可宣通脉络、疏利百节，可治疗因经络筋脉收引导致的关节拘挛、风湿痹痛等疾病。
3.用量与毒性
民间有“细辛不过钱，过钱命相连”的说法,就连 1990版 《中华人民共和国药典》及第五版《中药学》都将细辛用量规定在1-3g。付老认为汉代《神农本草经》首载细辛于上品无毒药之列，认为细辛具有疏风散寒、降逆止咳、祛风除湿、止痛、明目、利窍的功效，还认为细辛能去死肌、明目、利窍，久服长年。其后医家亦未提及细辛有毒。直到宋代·陈承《本草别说》记载“细辛非华阴者不得为真，若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通则死”。明代李时珍《本草纲 目》承其说：“细辛……若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通则死，虽死无伤”。这些都明确表明了细辛在生药单味碾末使用时，剂量“不过钱”。医圣仲景在使用细辛时，剂量也不拘泥于此：《伤寒论》、《金匮要略》中共有包含细辛方剂13首，其中乌梅丸中细辛剂量为6两、小青龙汤、当归四逆汤、射干麻黄汤等常用方的细辛用量是3两；麻黄附子细辛汤、厚朴麻黄汤、大黄附子汤等方中细辛用2两；真武汤细辛1两。仲景用细辛的剂量一般为2-3两，据古今度量衡换算，仲景常用的细辛用量在13-45g之多[2]。所以付老认为细辛在生药单味碾末使用时，需严格的控制在“不过钱”的范围内；细辛在与它药联用，且要经过煎煮后服用时，可效仿仲景，不必拘泥于“不过钱”。
4. 典型病例及分析
4.1咳嗽
李某，女，57岁，2018年1月5日初诊。反复咳嗽2年余，干咳少痰，咳嗽时伴腹痛、遗尿，自觉痛苦不堪。反复胸片、CT检查均未见实质性病变。症见：连声咳嗽，少痰色白质粘。因天寒而咳剧，入夜更甚，咳不能平卧，咳时伴腹部疼痛，甚至小便失禁；偶有睡时咳醒。舌质淡红，舌体胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细。辨证为寒邪郁肺，肾阳亏虚。治宜宣肺散寒，止咳化痰，温肾纳气。予麻黄附子细辛汤合止嗽散加减：麻黄10g，淡附片15g，细辛6g，前胡 10g，款冬花10g 紫菀10g，百部10g，栀子10g 杏仁12g，甘草8g*5剂。复诊 ：患者自述服药3天后症状开始好转，仅见晨起和睡前微咳，无痰。腹痛及遗尿等症状改善，情绪较前明显好转，舌质红体微胖、舌苔薄白，脉细。效不更方 ，守方：细辛加量至10g，制附片加量至30g*7剂。再诊患者自述咳嗽及诸症若失。清·黄元御《长沙药解》道：“细辛……降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源。”现代药理证明细辛可以松弛支气管平滑肌，对支气管痉挛有明显的对抗作用，对咳嗽综合征的干咳、呛咳疗效明显[3]。
4.2头痛
张某，男，56岁，2018年1月8日初诊。患者反复右侧头痛10余年，每遇天气变化、工作劳累、情绪紧张时加重。疼痛发作时痛点固定不移，重则持续数日不减，痛连项背，恶风畏寒。多次医院检查提示“脑血管痉挛”，服用“盐酸氟桂利嗪”、“甲磺酸倍他司汀”等药物疼痛可缓解。5天前夜间外出受凉后头痛又作，痛连项背，恶风畏寒，无汗，鼻塞流涕，舌苔淡、苔白，脉浮紧。在家服用“消炎药”及“甲磺酸倍他司汀”无缓解，故来诊。诊刻舌淡红，付老看后指示此乃外感风寒，犯清空之偏头痛，故以九味羌活汤加减：细辛9g，羌活15g，独活10g，川芎10g，苍术10g，防风9g，自芷12g，生地10g，黄芩10g，甘草6g。患者服上药7剂，头痛较前明显好转，仍恶风，头戴棉帽不欲取。效不更方，守方，细辛加量至15g，继服7剂，头痛消失，可脱帽出门。《本草新编》称：“细辛散人真气，何以头痛反能取效？盖头为六阳之首，清气升而浊气降，则头目清爽；惟浊气升而清气降，头目沉沉欲痛矣。细辛气清而不浊，故善降浊气而升清气，所以治头痛如神也。”现代药理认为：细辛中所含成分β—细辛醚能降低高脂血症大鼠脑组织中内皮素(ET)及神经肽Y(NPY)含量，升高脑降钙素基因相关肽(CGRP)浓度，舒张血管，改善组织血液供应[4]。
4.3 胸痹心痛
廖某，男，79岁，于2018年1月23日就诊。有糖尿病史20余年，冠心病病史10余年，分别于2013年、2016年心脏内植入2支架。今年冬季以来，胸闷较前加重，稍活动即见心前区疼痛。在西医院检查，予“扩血管”输液及“氯吡格雷”“阿托伐他汀钙”等药物治疗，效果不显。诊见：胸前区憋闷，上2楼来诊室即见疼痛明显，气短，言语不续，面色苍白，神疲乏力，形寒肢冷，易汗出。舌质淡暗边有齿印，舌下脉络迂曲，苔薄白，脉沉细弱。治宜：温补心阳，活血化瘀。细辛5g，炙甘草10g，党参20g，制附子8g，干姜10g，肉桂12g，丹参15g、檀香3g，砂仁8g，茯苓12g，桃仁10g，红花8g，白芍8g，生地6g，当归10g，川芎10g，防风12g，黄芪30g。连服7剂，畏寒症状稍缓解，胸闷发作稍缓。守方，细辛加量至2Og，制附子加量至20g，檀香加量至6g冲服*14剂。再诊，患者自觉胸闷胸痛等症状较前明显缓解，要求长期服用。故加柏子仁20g，路路通30g，阿胶15g，甘草6g*45剂，制膏方。2018年3月12日，患者从医院大门上坡上楼步行300米，入诊室复诊，自述胸闷明显缓解，无胸痛。现代药理证明细辛醇提取物可使心源性休克狗心脏左心室泵血功能和心肌收缩力明显改善。北细辛醇提取物对离体兔和豚鼠心脏，均有明显兴奋效果，可使离体心脏冠脉血流量增加、心率加快、心肌收缩力增强[5] 。
付老认为细辛芳香味浓、味极辛，具有很好的温阳通脉、化饮止咳、通络止痛、驱风散寒、和宣通开痹等作用。中医不能拘泥于“细辛不过钱”的说法，要认真查阅古籍，学习古人使用细辛的规律；也要熟知细辛的现代药理，结合临床需要，大胆而谨慎的使用细辛。当然临床中细辛过敏的例子也不在少数，所以临床使用细辛时仍要遵守从小剂量用起的原则。在大剂量使用时可配伍甘草，以缓其势、和其性。“十八反”明确了“细辛反藜芦”，一定要遵守。细辛味辛燥烈，冬季遇寒性疾病，但用无妨。细辛不宜用于热性疾病，春夏秋三季也易引动燥邪，临床上使用时一定要仔细辨证，因时因地因人而异。
参考文献
[1]国家药典委员会．中华人民共和国药典：2010 年版一部［S］．北京： 中国医药科技出版社，2010：214-215，489，528，776，934．
[2] 陈海勇.童瑶;试论张仲景运用细辛的规律[J],上海中医药大学学报2007,21（5）12-14.
[3] 梁学清,李丹丹;细辛药理作用研究进展[J],河南科技大学学报(医学版) 2011, 29(4)318-320.
[4] 宋娜丽,照日格图,却翎,等．细辛的化学成分和生物活性研究概况[J],中国民族民间医药,2008,4:50-52.
[5] 韩俊艳,孙川力,纪明山.中药细辛的研究进展[J],中国农学通报,2011,27(9):46—50.
付义，国家中医药管理局第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王莹、刘永芳为付义的学术继承人。国中医药人教发[2017]29号文。
作者单位：江西省九江市中医医院（九江 332000）
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