慢性肾衰病(慢性肾衰竭)诊疗方案

    本方案适应于成人慢性肾脏病(CKD)G3～G5 期非透析且非初始使用激素 和(或)免疫抑制剂患者，既往使用激素和(或)免疫抑制剂病情稳定者可参照执 行。

一、病名 

    中医诊断：第一诊断为慢性肾衰（TCD 编码：BNS142）。 西医诊断：第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10 编码：N18.900)。二、诊断 1.诊断标准 (1)中医诊断标准 参照中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病 部分（GB/T16751.1-1997）国家技术监督局，1997。 慢性肾衰是指由肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄， 以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味等为常见症状的肾衰病。 TCD 编码：BNS 142。 (2)CKD 的诊断标准及分类 参照《2012 年 KDIGO 慢性肾脏病评价及管 理临床实践指南》。 CKD 是指持续超过 3 个月，具有“影响健康”意义的肾脏结构或功能异常。 下述任何一项指标持续超过 3 个月，均可诊断 CKD。①肾损伤指标(一项或多 项)：白蛋白；尿沉渣异常；肾小管功能障碍导致的电解质异常及其他异常；组 织病理学异常；影像学检查提示的肾脏结构异常；肾移植经历；②肾小球滤过 率(GFR)＜60 mL/(min·1.73m2)。 CKD 的 GFR 分 级 ： G1 GFR ≥ 90 mL/(min·1.73m2) ； G2 GFR60 ～ 89 mL/(min·1.73m2) ； G3a GFR45 ～ 59 mL/(min·1.73m2) ； G3b GFR30 ～ 44 mL/(min·1.73m2) ； G4 GFR15 ～ 29 mL/(min·1.73m2) ； G5 GFR ＜ 15 mL/(min·1.73m2)。 2.证候诊断 慢性肾衰病为本虚标实证，辨证时先辨主证，再辨兼证，临床多为主证+1～ 2 种兼证。正虚证 (1)脾肾气虚证：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满， 大便烂，口淡不渴,舌淡有齿痕，脉沉细。 (2)肝肾阴虚证：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结， 尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。 (3)脾肾阳虚证：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软， 腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。 标实证 (4)水湿证：面肢浮肿，肢体困重，胸闷腹胀，恶心呕吐，纳呆便溏，舌淡 胖苔白腻，脉濡或缓。 (5)湿热证：头重而沉，胸脘烦闷，口苦口粘，纳呆泛恶，尿色黄赤混浊， 或灼热涩痛，大便粘滞不爽，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。 (6)血瘀证：肢体刺痛、麻木，痛有定处，夜间加重，肌肤甲错，口唇紫暗， 舌质黯淡或有瘀斑、舌下脉络迂曲，脉涩或结代。 (7)溺毒证：呕恶纳呆、口有氨味，皮肤瘙痒，衄血或便血，舌苔污浊垢腻， 脉滑数。

三、治疗 

     (一)中医治疗 1.中医辨证施治 慢性肾衰病为本虚标实证，辨证时先辨主证，再辨兼证，临床多为主证+1～ 2 种兼证。 正虚证 (1)脾肾气虚证 症状：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便烂， 口淡不渴,舌淡有齿痕，脉沉细。 治法：益气健脾补肾 方药：四君子汤加味。党参、黄芪、白术、山药、茯苓、山茱萸、菟丝子、 炙甘草等。 (2)肝肾阴虚证 3症状：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色 黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。 治法：滋补肝肾 方药：六味地黄汤合二至丸加减。熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、女 贞子、旱莲草、白芍等。 (3)脾肾阳虚证 症状：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛， 脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。 治法：温补脾肾 推荐方药：实脾饮合肾气丸加减。制附片、白术、茯苓、党参、干姜、仙 灵脾、山茱萸、熟地黄、菟丝子、巴戟天等。 标实证 (4)水湿证：面肢浮肿，肢体困重，胸闷腹胀，恶心呕吐，纳呆便溏，舌淡 胖苔白腻，脉濡或缓。可选用法半夏、砂仁、藿香、茯苓皮等。 (5)湿热证：头重而沉，胸脘烦闷，口苦口粘，纳呆泛恶，尿色黄赤混浊， 或灼热涩痛，大便粘滞不爽，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。可选用石苇、土 茯苓等。(6)血瘀证：肢体刺痛、麻木，痛有定处，夜间加重，肌肤甲错，口唇紫暗， 舌质黯淡或有瘀斑、舌下脉络迂曲，脉涩或结代。可选用丹参、桃仁、红花等。 (7)溺毒证：呕恶纳呆、口有氨味，皮肤瘙痒，衄血或便血，舌苔污浊垢腻， 脉滑数。可选用大黄、积雪草等。 2.院内制剂及协定处方 辨证选用院内制剂及协定处方。 3.辨证使用中成药 可辨证选用中成药及中药注射剂。 4 其他疗法 根据具体情况，可选用中药灌肠、艾灸、耳穴压豆、穴位贴敷、中药熏蒸 等疗法。(二)西医治疗 41. 积极治疗原发病 根据病因，积极治疗原发疾病，阻抑或延缓慢性肾衰竭的进展。 2. 避免和纠正导致慢性肾衰竭进展的危险因素 包括避免 CKD 急性恶化的危险因素和减少 CKD 渐进性发展的危险因素。 (1)严格控制血压 降压措施包括生活方式的调整(强调低盐饮食)和降压药物的启用。根据现 有指南，CKD 患者无论是否伴有糖尿病，若尿白蛋白＜30 mg/24h，建议控制 血压＜140/90 mmHg；若尿白蛋白≥30 mg/24h，建议控制血压＜130/80 mmHg。 如果尿蛋白≥1.0 g/24h，则目标血压值应更低；≥60 岁的老年人，血压应控制 在 150/90mmHg 以内；＜60 岁的患者或合并糖尿病或 CKD，血压应控制在 140/90mmHg 以内；超过上述界限应开始降压治疗。 (2)合理控制血糖 根据 2014 年美国糖尿病协会推荐的糖尿病管理指南，CKD 患者糖化血红 蛋白(HbA1c)的靶目标＜7%；但对于老年人、情绪抑郁或有低血糖倾向等患者， HbA1c 应适度放宽至 7%～8%。 (3)减少蛋白尿 尿蛋白控制在＜0.5 g/d 可改善 CKD 长期预后。 (4)调节血脂 根据具体病情，可考虑采用他汀类药物及依哲麦布降低低密度脂蛋白胆固 醇、非诺贝特类药物降低甘油三酯水平。 (5)降低血尿酸 建议根据患者的伴随症状、合并症、并发症、肾功能情况和尿酸水平合理 实施将尿酸治疗。 (6)饮食控制及改善生活方式 饮食控制主要包括盐摄入、蛋白质摄入、磷摄入、钾摄入等，根据具体病 情确定。改善生活方式，如戒烟、控制体重、有氧运动等。 3. 防治并发症 (1)纠正贫血 血红蛋白治疗的目标值为≥115 g/L，但不推荐＞130 g/L；依据患者年龄、 5促红素使用时间长短以及是否合并其他疾病等情况，靶目标值可适当地进行个 体化调整(常为 110～120 g/L)。 (2)纠正矿物质和骨代谢异常 根据 CKD 分期，适时监测血磷、钙、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素(iPTH) 等指标；病情需要时行骨密度检查、血管钙化评估等；G3～G5D 期患者，建议 尽可能将升高的血清磷降至正常范围，血磷超过目标值需限制饮食磷摄入量 (800～1000 mg）；成年 G3～G5D 期患者，限制含钙磷结合剂的使用；G3～G5D 期患者，建议尽可能避免高钙血症；G3～G5 期患者最佳 iPTH 水平尚不清楚， 未接受透析患者不建议常规使用活血维生素 C 及其类似物，但伴严重、进行性 甲旁亢的 G4～G5 期患者可使用活性维生素 C 及其类似物。 (3)防治心血管疾病(CVD) 及时预防 CKD 发生 CVD，主要是干预各种 CVD 的危险因素，具体包括降 压、调脂、纠正贫血、抗炎、改善钙磷代谢、抗血小板等。 (4)纠正酸中毒 一般通过使用碳酸氢钠将二氧化碳结合力纠正至＞22 mmol/L；乳酸性酸中 毒所致者需积极治疗原发病。 (5)防治水钠代谢紊乱 防治水钠潴留，需适当限制钠摄入量；必要时使用利尿剂；低钠血症需根 据具体情况补充钠盐。 (6)防治高血钾 避免食用含钾量高的食物和水果；避免使用含钾量高或减少尿钾排泄的药 物；出现高钾血症时，需根据具体情况积极处理。 (三)护理调摄要点 1.饮食调理：优质低蛋白饮食、低磷高钙饮食、低脂饮食、热量与糖类的 摄入要满足机体生理代谢的需要，限制钾的摄入，限制水分和盐分的摄入、戒 烟酒。2.情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病，学会心理的自我调节， 避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅，引导病人意识到自 身价值，正确对待疾病。 67 3.健康指导：CKD G4～G5 期病人要保护血管，尽量保留前臂、肘等部位 的大静脉，以备用于血液透析治疗。

四、疗效评价 

     参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》（中国医药科技出版社，2002 年）拟定。 

    （一）评价标准 1.症状疗效判定标准 (1)显效 ①临床症状积分减少≥60％。 ②内生肌酐清除率增加≥20％。 ③血肌酐降低≥20％。 以上①项必备，②、③具备 1 项，即可判定。 (2)有效 ①临床症状积分减少≥30％。 ②内生肌酐清除率增加≥10％。 ③血肌酐降低≥10％。 ④治疗前后以血肌酐的对数或倒数，用直线回归方程分析，其斜率有明显 意义者。以上①项必备，其他具备 l 项，即可判定。 (3)稳定 ①临床症状有所改善，积分减少＜30％。 ②内生肌酐清除率无降低，或增加＜10％。 ③血肌酐无增加，或降低＜10％。 以上①项必备，②、③具备 1 项，即可判定。 (4)无效 ①临床症状无改善或加重。 ②内生肌酐清除率降低。 ③血肌酐增加。 以上①项必备，②、③具备 1 项，即可判定。 2.证候疗效判定标准 临床痊愈 中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。 显效 中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。 有效 中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。 无效 中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足8 30%。注：计算公式为：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。 3.主要检测指标的疗效评价 主要进行对残余肾功能(eGFR)、血肌酐、血红蛋白、血浆白蛋白、尿蛋白 的疗效分析。

   （二）评价方法 1.eGFR：采用基于血肌酐的 CKD-EPI 方程计算。 2.症状有效率：根据临床积分评定(表 1)。 表 1 慢性肾功能衰竭症状分级量化表 症状 轻（1 分） 中（2 分） 重（3 分） 倦怠乏力 偶感疲乏，程度轻微， 不耐劳力，可坚持轻 体力劳动 一般活动即感乏力， 间歇出现，勉强支持 日常活动 休息亦感疲乏无力， 持续出现，不能坚持 日常活动 气短懒言 气力不足，多语则觉 疲乏 体虚气短，懒于言语 语声低微、断续，或 无力言语 食少纳呆 食欲欠佳，口味不香， 食量减少不超过 1/4 食欲不振，口味不香， 食量减少 1/4～1/2 食欲甚差，无饥饿感， 食量减少 1/2 以上 腰酸膝软 晨起腰酸膝软，捶打 可止 腰酸持续，膝软，下 肢沉重 腰酸难忍，膝软不欲 行走 畏寒肢冷 手足有时怕冷，不影 响衣着，遇风出现 经常四肢怕冷，比一 般人明显，夜晚出现 全身明显怕冷，着衣 常较人差一季节 口干咽燥 咽喉微干，稍饮水即 可缓解 咽喉干燥，饮水能解 咽喉干燥难忍，饮水 也难缓解 五心烦热 手足心发热，偶有心 烦 手足心发热，欲露衣 被外，时有心烦 手足心发烫，欲持冷 物，终日心烦不宁 头晕 头晕轻微，偶尔发生， 不影响活动及工作 头晕较重，活动时出 现，休息可安 头晕重，行走欲扑， 终日不缓解，影响活 动及工作 头痛 轻微头痛，时作时止 头痛持续 头痛难忍 恶心 每日泛恶 1～2 次 每日泛恶 3～4 次 频繁泛恶，每日 4 次 以上 呕吐 每日呕吐 1～2 次 每日呕吐 3～4 次 频繁呕吐，每日 4 次 以上9 肢体困重 体有困重感，尚未碍 及活动 肢体沉重，活动费力 肢体沉重如裹，活动 困难 口干 夜间口干 口干少津 口干欲饮 口苦 晨起口苦 口苦食不知味 口苦而涩 水肿 晨起眼睑水肿 眼睑及双下肢水肿 全身水肿 胸水 B 超检查示少量胸水 B 超检查示中等量胸 水 B 超检查示大量胸水 腹水 B 超检查示少量腹水 B 超检查示中等量腹 水 B 超检查示大量腹水 面色晦暗 面色暗黄而少光泽 面色暗黄而无光泽 面色暗黑而无光泽 腰痛 腰痛隐隐，偶有发作 腰痛较重，转侧不利 腰部刺痛难忍 手足搐搦 偶有手足搐搦 时有手足搐搦 频繁手足搐搦 抽搐痉厥 偶有抽搐痉厥 时有抽搐痉厥 频繁抽搐痉厥 脘腹胀满 脘腹稍胀。可以忍受， 不影响饮食 脘腹胀满，空腹缓解， 饮食减少 脘腹胀满，终日不解， 难以忍受 大便不实 大便不成型，1 日 1 次 大便不成型，1 日 2 次 大便不成型，1 日 3 次 大便干结 大便干结，每日一行 大便秘结，两日一行 大便秘结，数日一行 口淡不渴 轻微口淡，口不渴 口淡无味，口不渴 口淡不欲饮食，口不 渴 口中粘腻 微感口中粘腻，不影 响食欲 口中粘腻，影响食欲 下降 口中粘腻难受，不欲 饮食 腰部冷痛 微感腰部冷痛 腰部冷痛明显，可以 忍受 腰部冷痛难忍 夜尿清长 夜尿量多色白，每夜 2 次 夜尿量多色白，每夜 3-4 次 夜尿量多色白，每夜 5 次以上 尿少色黄 尿少色稍黄 尿深黄而少 尿黄赤不利 肢体麻木 手足麻木 四肢麻木 全身麻木